bästa åldern för operation

Den bästa åldern för operation är enligt prof. Pilegaard och dr. Lützenberg (för att nämna ett par prominenta källor) mellan 12 och 16 års ålder. Bröstkorgen är fortfarande väldigt mjuk och därmed lätt formbar och samtidigt är patienten nästan färdigvuxen.
Om man opererar barn som är yngre, finns en risk att tratt-/kölbröstet kommer tillbaka eftersom bråsken fortfarande växer.

Ibland kan det vara bra att låta skenan vara inne en tid längre än dom rekommenderade tre åren om patienten är ung, just för att undvika en recession.

Bara för att det är bäst att opereras när man är i yngre tonåren betyder inte att en operation senare inte är möjlig… det finns fall där t.o.m. en 70-åring opererats, även om jag inte skulle rekommendera att vänta så länge… Många som opereras idag är ”äldre”, dvs. 25-45 år. Återhämtningen tar lite längre tid och resultaten kan vara svårare att få till perfekt eftersom revben och bråsk är hårdare och mindre formbara.

Som barn till nedre tonåren kan man använda sugklocka vid trattbröst eller en speciell korsett vid kölbröst som manuellt kan korrigera bröstkorgen. Självklart kan man även använda sugklocka och korsett senare i livet, men det är lättare och ger snabbare resultat ju yngre man är… läs mer under inlägget ”sugklocka (Klobe)” klicka på texten!

slutgiltigt resultat först efter att skenan är ute

Ganska ofta skriver missnöjda patienter av sig på något pectus-forum, en knöl har uppstått, ojämnheter här och där, och fula ärr är några exempel på vanliga frustrationer.

Jag kan förstå att man vill ha ett så snyggt resultat som möjligt, så snabbt som möjligt. Ofta visar det sig vara lite mer komplicerat än så. Direkt efter operationen ser bröstkorgen vanligtvis riktigt bra ut, en svullnad visst, men den går ju ner. Efter några veckor eller ett par månader kan bröstkorgen börja dra iväg i ett oönskat resultat, den ena sidan verkar högre än den andra, en knöl uppstår, som exempel på vad som kan hända. Varför? Svaret är att även om kirurgen är väldigt erfaren, är operationen av tratt- och kölbröst ingen enkel operation. Spänningen från dom utspända revbenen och skenorna i samspel med patientens rörelser och muskelarbete tiden efter operationen är även för en erfaren kirurg inte alltid helt lätt att förutse, men påverkar självklart hur kroppen jobbar vidare med omformningen av bröstkorgen, som på långa vägar inte är avslutad vid operationen där skenorna kom på plats. Två år ungefär pågår processen. Under den tiden kan man själv vara med att påverka hur slutresultatet en gång kommer att bli. Vid läkning av brutna revben eller bröstben kan knölar uppstå.

Är ett perfekt resultat samma som så bra som möjligt? Om man utgår ifrån att en erfaren kirurg jobbar för ditt bästa med en yrkesstolthet i ryggraden, så bör det ha samma betydelse, perfekt och så bra som möjligt. Om man har en mindre erfaren kirurg bör man inte ha ett komplicerat trattbröst, och för höga förväntningar. (Erfaren, enligt ett uttalande från prof. Schaarschmidt, innebär mer än 100 nussoperationer).

Vid valet av kirurg, favoriserar man medvetet eller omedvetet ganska snabbt en bland dom som finns att tillgå, och där upphävs det kritiska tänkandet en aning. Man tenderar att bara läsa solskenshistorierna, för det är ju just det man själv vill uppnå, perfektion. Det är lätt att fokusera på en kirurg som florerar mycket i pectusjyttret, därför är det viktigt för en kirurg som tjänar pengar på ”accord” att också vara med i gemenskapen på forumen, för att kontrollera opinionen med dom medel som finns tillgängliga.

Prof. Schaarschmidt (Helios-kliniken, Berlin, Tyskland) som utfört ca 1.200 nussoperationer och är en av världens mest erfarna inom området, har den senaste tiden varit under stark kritik från flera håll där hans patienter är missnöjda med resultatet. Problemet är att han lovar ett perfekt resultat, utan invändningar ”I’ll fix your chest, don’t worry”… kanske menar han bästa möjliga resultat?

Han skrev ”give me an update” på det amerikanska forumet häromdan, något han gör då och då för att få en av hans solskenshistorier aktualiserad och uppflyttad så folk läser den igen. Intressant den här gången var att det kan ses som ett svar på kritiken han fått nyligen, där ”trocadero” startat en tråd innehållande stark kritik mot honom och hans kapacitet som kirurg. Erfarenhetsberättelsen prof. Schaarschmidt ville ha ”en uppdatering” av handlade om ”young_man” som inte fått ett helt bra resultat från början, men som han lyckades ”fixa till” vid uttag av skenorna. Resultaten blir olika, ibland väldigt bra som för ”young_man”, ibland visar det sig vara svårare. Dr. Lützenberg (Charité, Berlin) och en del amerikanska kirurger arbetar också på att förbättra formen av bröstkorgen även vid uttag av skenorna, prof. Pilegaard och dom svenska kirurgerna verkar inte göra det (men fråga gärna!).

Själv kritiserar jag professor Schaarschmidt främst för att enligt mig i onödan knipsa/bryta revben för att få ett snabbt, snyggt resultat. Han jobbar på ”accord” kan man säga, tjänar mer extra fickpengar per operation än jag tjänar i månaden, vid utlandspatienter mer än min årsinkomst… kan tillägga att jag är en fattig, men hårt arbetande och lycklig jäkel ändå… därför är det viktigt för honom att hans rykte som ”the wizard” består, så han kan underhålla dom dyra vanorna han förmodligen skaffat sig.

Vidare verkar Helioskliniken där professorn jobbar vara en bakteriehärd utan dess like, har aldrig hört talas om så många fall av infektioner som därifrån. Han verkar ha ett sätt att ignorera eller prioritera bort problemfall, men å andra sidan har jag inte haft någon inblick i kommunikationen och vill heller inte döma honom i det fallet. Det kan ju hända att han har upplyst patienten om att problemet kan ”fixas till” vid uttag av skenan, men att patienten inte tar in detta utan vill ha sin bröstkorg perfekt här och nu. Om han är taktisk i sin kommunikation med sina missnöjda patienter kan man gärna fråga sig.

Prof. Schaarschmidt är inte den enda kirurgen som har missnöjda patienter, jag har hört något negativt som innefattar alla kirurger jag har listat, utom dr. Gyllstedt (Lund) och dr. Oswaldo (Örebro)….  å andra sidan har jag bara hört något enstaka fall som opererats i Örebro och ingen som opererats i Lund, trots att dr. Gyllstedt ska anses vara den mest erfarna i Sverige…. Jag får känslan ibland att forumen trissar upp förväntningarna att få ett perfekt resultat till den grad att realiteten suddas ut. Självklart ska man sträva efter ett fantastiskt resultat, men heller inte glömma alla aspekter som ingår den processen som en nuss-operation innebär, som träning efter operationen och (ibland) möjligheten att ta bort knölar, trycka till bröstkorgen och rätta till ärren.

asymmetriskt trattbröst

Det är fördelaktigt att använda två skenor vid korrektur av asymmetriskt pe för att uppnå ett estetiskt bra resultat. Detta gäller inte bara vid en väldigt djup eller lång grop i bröstkorgen, då skenorna också har till uppgift att fördela trycket över mer än en skena.

Tyvärr är det ingen självklarhet i Sverige (år 2012) att kirurgerna som opererar med Nussmetoden använder två skenor, därför bör man verkligen diskutera detta med sin kirurg ett tag innan man lägger sig på operationsbordet. Fråga vad din kirurg kan och är villig att göra för dig! För landstingen kostar det lite extra, kirurgen måste operera lite längre, men det är du som måste gå runt med skenan i tre år och kanske vara missnöjd med resultatet. Har du ett symmetriskt trattbröst som inte är för djupt är en skena ok.

Checklista där två skenor eller i extrema fall tre är bättre:

  • ett långt trattbröst
  • ett djupt tb
  • lite ”äldre” (mer än ca 25 år, beror lite på bröstkorgens elastisitet)
  • asymmetriskt trattbröst

”Bars are commonly put in at angles, especially when it’s only one bar. What I was told was that the highest part of the bar typically is level with the upper part of the dent and then the middle of the bar crosses where the deepest part of the dent is and this determines the angle. If the pectus is asymmetric to begin with, then this technique typically means there will be more asymmetry after the surgery, if only one bar is used. Because the middle of the bar passes through the deepest part of the dent, the area above the dent is not always pushed out proportionately.”

återbesök

Idag träffade jag ”Sam” från det svenska pectusforumet på Charité. Avdelning 48a var flyttad över till 46a pga golvläggning. Allt kändes lite kaotiskt, och bara för att vi var tvungna att använda hissarna som eg. bara är till för patienttransporter, och ligger precis brevid dom vanliga hissarna, blev jag totalförvirrad och hittade helt plötsligt inte till dom provtagningarna vi skulle till… det tog längre tid iaf. Charité håller på att renoveras bit för bit, vilket inte är en dag för tidigt. När dom är klara kan dom förmodligen börja om från början igen 😉

Jag var nyfiken och ville veta mer om det nya testet dr. Lützenberg har infört ganska nyligen. Pulsens väg genom kroppen mäts med en pennliknande sak, hur snabbt slagen transporteras genom kroppen, om jag fattade det hela rätt. Sam’s slag var tydligen bra, hennes transporterades ca 10 meter i sekunden. Undersökningen som gjorts av ca 30-40 trattbröstpatienter hittills, visar en övervägande förbättring efter en nussoperation. Den utförs dagen innan operationen och efter, innan man åker hem igen. Att trattbröst bara är av kosmetisk karaktär kan ju än en gång ifrågasättas. Läkaren som gjorde testet var lite väl nervös, om det nu berodde på att han var tvungen att prata engelska och osäker därför, eller om det nu var Sam som gjorde honom allmänt svag, förmodligen en kombination av båda dera, det gjorde honom hursomhelst sympatisk och avväpnande.

Narkosläkaren var lite lustig, upplyste oss om sina tre blodtrycksmediciner han åt trots sin ringa ålder (knappt 40 gissar jag), sina två barn och frun som minsann födde dom med ryggmärgsbedövning. Jag berättade att jag bara tryckt på knappen två gånger under dom dagarna jag hade morfinbedövning i handkatetern, och att jag bara gjort det för att testa om det blev nån skillnad och inte för att jag hade känt nån smärta egentligen. Han var helt chockad och menade att han aldrig hört något liknande i trattbröstsammanhang, och menade att min smärtgräns måste vara enorm. Nåja, vill nog inte hålla med helt, men jag har en teknik som gör att jag kan hålla smärta på avstånd, inte bjuda in den i mitt psyke. Eftersom jag fick en överdos av morfintabletterna, kan det ju hända att jag reagerar starkt på morfin också, å andra sidan kände jag ju heller inga groteska smärtor senare då jag bara fick vanliga smärttabeltter (efter fjärde dan). Spekulation, men det kanske verkligen är så att jag är väldigt smärttålig. När jag tog upp det med dr. L senare, menade han att äldre patienter som jag (han ursäktade sig, trevligt) tål ofta smärta bättre än yngre, jag fyllde i att det beror på våra hårda liv vi har bakom oss…

Dr. L undersökte och förklarade sin plan för Sam, sen fick hon ta blodprov och så passade jag på att bli undersökt också. Senaste gången var i november, alltså åtta månader efter operationen. Så nu efter ett år och tre månader  kändes det aktuellt igen. Ville eg. bara få bekräftat vad jag vetat innan, att allt är ok osv. Han var nöjd, allt går i rätt riktning, höger sida där gropen var förut har lyft sig mer tex. Fick förklarat ärret som är bredare på två ställen på vänster sida, att sånt kan uppstå under operation när han töjer huden för att komma in med allt som ska in, metallstänger, tångar eller vad det nu är… ärret kan fixas till vid uttag så det ser snyggare ut, så det kändes skönt att få höra det. Jag frågade hur många av hans kvinnliga patienter som vill ha silikon vid uttag av skenorna, och tydligen är det så många som 25%… silikonet bekostas av patienterna själva kan tilläggas. Jag känner mig helt oförstående över hur unga tjejer vill förstöra sina bröst, detta är ju min mening men den grundas på 22 års erfarenhet… att få uppleva skillnaden mellan ett silikonbröst och ett utan silikon är ju inte så vanligt, så ingen kan komma och säga att jag inte vet vad jag talar om… han visade mig bilder, självklart utan patienternas ansikten, på olika exempel där kvinnan ville ha silikon. Helt otroligt, den ena efter den andra, bara fina välformade bröst, för mig är det så jäkla sorgligt att se att dessa kvinnor inte fattar vad dom har och vad dom vill förstöra. Sen visade han mig en videosnutt från en re-do av ett kölbröst, en patient från prof. Schaarschmidt där skenan satt helt löst och dessutom var infekterad sen förmodligen ett år, då Sch utförde operationen. Innan huden skars upp drog han skenan fram o tillbaka, man kunde se hur den rörde sig flera cm under huden! Sen skar dom upp och började frigöra vävnad under huden, blod kom ut och så såg man (eller rättare sagt, ett tränat öga kunde se) att en tydlig infektion härjade… nånstans såg jag att nåt inte stämde, men displayen var snäppet för liten för att jag skulle hojta ut, herrejösses en infektion 😉

Trattbröstoperationerna bara ökar på Charité, som det är nu opereras 2-5 varje vecka. Imorn är det Sam’s tur, hoppas allt går jättebra och att hon blir så glad som jag är!

Ravitch vs. Nuss-metoden

Ravitchmetoden uppfanns 1949 och utvecklades under 1950-talet. Metoden används fortfarande världen över för korrektur av trattbröst och kölbröst, faktum är att fler läkare är tränade för Ravitchmetoden än för Nussmetoden, något som förmodligen kommer att ändras med tiden.

Det finns enligt min åsikt bara nackdelar med Ravitch. Kanske en fördel, men den är kortsiktig, nämligen att återhämtningen är aningen kortare än efter en Nussoperation. Men med tanke på att risken för regression är relativt vanlig, så betyder det ju ingenting. Om en andra operation måste genomföras p.g.a. regression, är bröstkorgen ärrad och mer oflexibel än tidigare, vilket gör det svårare att uppnå ett bra resultat. Skadan som görs på revben/brosk och vävnad är betydligt mer omfattande vid Ravitch, och har logiskt sätt följder. Med åren kan ärrvävnader bli hårdare t.ex.

Vid Ravitchmetoden görs ett långt snitt för kvinnliga patienter under nästan hela brösten, för män görs ibland ett snitt lodrätt mellan brösten, alltså längs bröstbenet. Men det är lite olika från kirurg till kirurg. Dom olika snitten ska anses vara fördelaktiga utifrån kroppskonstruktion. Eftersom dom är så stora och mitt på är det knappast något som man kan dölja, till skillnad från dom små Nuss-ärren som görs vid sidan av brösten. Ravitchtekniken: Bröstben lossas från revbenen, som plockas ut för att sättas tillbaka i önskad form, en snabbeskrivning… Vissa kirurger sätter in en liten skena eller metallplatta för att stabilisera bröstbenet, den plockas vanligtvis ut efter ett tag, tiden verkar variera.

Nussmetoden görs med en eller flera skenor, Pecuts Bars, beroende på hur djup och lång gropen i bröstkorgen är, eller på patientens ålder. Över 20 år börjar revbenen redan bli hårdare, ideal operationsålder är 16-20, även om ”äldre” patienter t.o.m. upp till 50 år utan problem kan få bra resultat. Ett snitt på var sin sida bröstkorgen görs där skenan/skenorna förs in under bröstbenet, liksom ett litet hål för kameran. Skenan är tillböjd efter bröstkorgens önskade form innan den förs in ”upp o ner” . Skenan vrids och trycker då upp bröstben, revbenen följer med. Den löper under bröstbenet men över revbenen, annars saknas ju kraften, motståndet som behövs för att gropen ska tryckas ut. Se gärna en illustrerad serie på Charités hemsida, eller ett youtubeklipp med en datorsimulerad operation med metallstabilisator (mellan 1,56-3,09 minuter, resten är reklamfilm…).

Många läkare påstår att det inte går att uppvisa någon skillnad i resultat mellan Ravitch- och Nussmetoden. Där misstror jag eftersom jag om och om igen läser olika öden från forum där bröstkorgen sjunkit ihop igen ett tag efter en Ravitch-operation. Nuss-operationer visar i genomsnitt ett resultat med en högst 5% tillbakagång. Med tanke på att skenan enligt dr. Nuss ska böjas så att bröstkorgen är lätt överkorrigerad, är då tillbakagången rent teoretisk. Se klipp av dr. Nuss om hur Pectus Bar ska böjas till.

Personligen skulle jag inte rekommendera en korrektur med Ravitchmetoden för trattbröst. Vid PC bör helt klart en Pectus Bar, en skena så som vid Nuss användas, för att få ett långsiktigt bra resultat.

Här finns foton från en kille som gjort båda operationerna för trattbröst, först Ravitch som sjönk in igen, sen Nuss.

I Storbritannien är det fortfarande vanligt med Ravitchmetoden. En kvinna har dokumenterat sin operation på youtube. Anledningen att dom opererade henne med Ravitchmetoden, var p.g.a. åldern (35 år)… en riktig idioti.

Del 4: Hon ska opereras igen eftersom den lilla skenan har vandrat iväg…
Del 5: ett år efter operationen. Om du frågar mig har hon fortfarande ett ganska djupt PE. När hon hostade kunde hon höra ett klickande ljud från revbenen, enligt hennes läkare tar det upp till 18 månader innan revbenen är läkta… dr. Lützenberg klämde ganska rejält på min bröstkorg efter 2 månader, och mina satt fast som berget (mitt bröstben lossades också delvis från revbenen, vilket även är fallet i Ravitchproceduren).

Här ett videoklipp från en ung man som genomgått Ravitch, med positivt resultat. Vad som är intressant att höra, är hur en korrektur överhuvudtaget förbättrat hans fysik. Klicka på hans profil för att se tidigare klipp. Han har även lagt upp ett par klipp där han berättar om varför han valde Ravitchmetoden istället för Nuss. En ovanlighet med hans operation som jag inte hört talas om förut, är att kirurgerna använt en slags upplösbar platta för att stabilisera bröstbenet. En nyhet alltså. Hans uppfattning om Nuss grundar sig på en väns dåliga erfarenhet, vilket självklart kan förekomma, framförallt med oerfarna kirurger.

Tänk på att min uppfattning är min egen. Bilda dig din egna uppfattning, samla material, berättelser från patienter osv. innan du tar ditt beslut, såvida du överväger en PE/PC-korrektur. 

uttag av skenan

Efter tre år får dom flesta NUSS-patienter sina skenor utopererade. Operationstiden är ca 10-30 minuter, beroende på hur många skenor du har, och hur svårt det är att få loss dom. Ibland sitter dom fast mer. Skenor med en metallstabilisator har ju suttit fast mer statiskt än skenor som från början satt fast med upplösbar tråd, som senare ”bara” hålls på plats av din vävnad (det räcker). Vad jag har förstått, är det lättare att få ut en skena hos en patient som är kroppsligt aktiv, gör yoga, joggar osv. Dom gamla ärren skärs upp igen, så du slipper nya.

Sjukhusvistelsen är inte alls lika lång, ett par dagar brukar man kunna räkna med. Smärtan likaså, den är självklart inte alls i klass med då skenan/-orna opererades in.

En sista korrektur är möjlig vid uttaget, iaf är det något dr. Lützenberg gör om det skulle behövas. Fråga den kirurg som ska operera dig hur han/hon jobbar, inte alla verkar se möjligheten.

Hittade en väldigt beskrivande fotoserie på det amerikanska forumet   där man kan se steg för steg hur det går till. Skenan rätas naturligtvis ut lite, vilket är lite synd, man vill ju ha dom sparade så som dom var inne i kroppen… men man kanske kan be någon assistent böja till dom igen 😀

filmer om trattbröst

Det finns en del filmer/klipp på youtube om trattbröst, operation och tiden efter. En serie är gjord om en amerikansk kirurg, dr. Barry LoSasso och en 22-årig kille, som man får följa hela vägen från innan operationen, under, och efter. Naturligtvis är det lite som en reklamfilm för kliniken, men om man bortser från det, får man en bra uppfattning om hur det går till. 

Sean story part 1

Sean story part 2